הכנס השנתי של האיגוד של הילד והמתבגר 2-4 יוני 2011

טופס הרשמה

את הטופס יש למלא בצורה ברורה ובמלואו ולשלוח על-ידי לחיצה על הכפתור "שלח" בסוף העמוד
למשתתף העצמאי או לזה המתקזז במע"מ תמורת החשבונית, יש למלא מס' ת.ז או עוסק
לבירורים ופרטים נוספים ניתן להתקשר למשה או שרית – 0523498166, 0522759944

דר' \ פרופ' - שם פרטי ומשפחה

כתובת

טלפון נייד קווי

דואר אלקטרוני

הרני מאשר השתתפות ולהלן פרטי ההזמנה
 חדר לזוג מומחה מתמחה חדר ליחיד מומחה מתמחה חדר לזוג + ילד מומחה מתמחה לזוג + 2 ילדים בחדר, מומחה ממתמחה לזוג + 2 ילדים בחדרים נפרדים מומחה מתמחה לזוג + 3 ילדים בחדר משפחה, מומחה מתמחה לזוג + 3 ילדים בחדרים נפרדים, מומחה מתמחה משתתף ללא לינה ליום ה' משתתף ללא לינה ליום ו' משתתף ללא לינה לימים ה'+ו'

התשלום יבוצע ב-3 תשלומים שווים בכרטיס אשראי, לנרשמים אחרי ה-01/05/2011 החיוב ייעשה ב-2 תשלומים.
סוג הכרטיס שם בעל הכרטיס
ת.ז מס' הכרטיס
תוקף סכום לחיוב

בסימון כפתור זה הנני מאשר את הפרטים שהזנתי בדף זה ואת ביצוע החיוב